KONKURS FOTOGRAFICZNY
“Rajd Samochodowy w Twoim Obiektywie”
Karta Zgłoszeniowa

Imię i nazwisko: (wypełnić literami drukowanymi) ......................................................
Wiek: ..............
Adres: (kod, miasto, ulica, numer budynku i mieszkania) ...........................................................................................................................
Telefon kontaktowy: (numer kierunkowy) .............................
(określenie pory dnia lub godzin, kiedy jest osoba dostępna pod tym numerem)
e-mail: ................................................................................................................
Nazwa użytego sprzętu do wykonania zdjęć: ..........................................

Wykaz prac biorących udział w konkursie:		
Lp	Tytuł	Opis 
zdjęcie z negatywu 135, z negatywu APS, ze slajdu	

			

			

Ilość prac łącznie przysłanych na konkurs: ............

Oświadczenie o prawach autorskich i zgoda na przetwarzanie danych osobowych:
"Oświadczam, że jestem właścicielem praw autorskich zdjęć wymienionych w Karcie Zgłoszeniowej w Wykazie prac biorących udział w konkursie i zezwalam na publikację niniejszych zdjęć na łamach prasy i na stronach www.nikon.pl w celach informacyjnych,  jak również do wykorzystania w wystawie pokonkursowej." 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w Karcie Zgłoszeniowej na potrzeby związane z pokonkursowym wykorzystaniem zdjęć (zgodnie z Ustawą z dn.29-08-97r o Ochronie Danych Osobowych Dz.Ust. nr133 poz.883)

................................................................
data, czytelny podpis (imię i nazwisko).